Это пособие составлено для людей, которые живут и работают в условиях постоянного повышенного стресса. Для правозащитников – в любой, пожалуй, стране. Тем более оно пригодится гражданам Беларуси, чья обыденность перестала быть предсказуемой, справедливой и безопасной. Условия длительной угрозы способны разрушить доверие между людьми, и буквально в течение нескольких лет драматично ухудшить жизни многих членов общества, даже тех, кто не стал очевидной жертвой угнетения гражданских прав.
Препятствовать таким последствиям могут, в том числе, меры по образованию населения в вопросах ментального здоровья. Мы искренне желаем, чтобы как можно больше людей научились:
самостоятельно преодолевать ежедневный стресс, развивать устойчивость и навык адаптации к новым или неблагоприятным жизненным ситуациям
суметь распознать у себя и близких более серьезные симптомы, связанные с хроническим посттравматическим стрессом, с которыми необходимо обратиться за квалифицированной помощью
констатировать у себя или близкого отсутствие посттравматических состояний.
Составители:
Елена Подолян, кризисный психолог, групп аналитик.
Наталья Шапошник.
Виктория Федотова.
Елена Муха, EMDR-терапевт и супервизор, MBSR/MBCT инструктор.
Юлия Стадницкая – КПТ-терапевт, MBSR/MBCT инструктор.
Виталий Белов, организационный психолог.
1. Первая психологическая помощь
1.1 Природа стресса
Для понимания воздействия стресса на организм человека и управления этим воздействием, стоит знать следующее:
В ответ на событие, требующее более эффективной реакции, организм мобилизуется для совладания: кровь приливает к ногам и рукам, повышается температура, давление, человек концентрируется на главном. После решения проблемной задачи человек так же естественно возвращается в состояние покоя.
В ответ на событие, требующее более эффективной реакции, организм мобилизуется для совладания: кровь приливает к ногам и рукам, повышается температура, давление, человек концентрируется на главном. После решения проблемной задачи человек так же естественно возвращается в состояние покоя.
Эустресс: мобилизация ресурсов организма нужна нам для развития, в данном случае речь идет о положительном стрессе – эустрессе. Положительный стресс имеет такие характеристики:
События, которые обычно вызывают эустресс:
Многие люди, которым хорошо знаком механизм позитивного воздействия стресса, используют его намеренно. Например, занимаются экстремальными видами спорта. Или с готовностью принимают новые вызовы, требующие освоения навыков и адаптации – например, профессиональные вызовы.
В данном случае ключевую роль играет опыт, который мы получаем в результате – преодоления, совладания, успеха. Такой опыт укрепляет наши положительные представления о себе, формирует доверие к миру и собственным возможностям, стимулирует наше творчество.
Если все так хорошо и естественно, когда же начинаются проблемы?
Они возможны в трех случаях:
1) когда стресс продолжается слишком долго и со временем истощает наши внутренние ресурсы – так называемый дистресс.
Мы часто недооцениваем роль ежедневного и малозаметного стресса в нашей жизни. Однако условия, требующие длительной мобилизации, истощают ресурсы нервной системы и обучают наш мозг тому, что это нормальный режим. Даже оказавшись в спокойной среде, мы некоторое время продолжаем функционировать таким образом, будто все еще подвергаемся стрессу. Дистресс – это состояние, при котором не происходит разрядки после напряжения, цикл стресса оказывается незавершенным и “застрявшим” в фазе мобилизации на протяжении длительного времени. Как долго человек сможет продержаться в подобном напряжении зависит от множества условий, но если ситуация не меняется и адаптации не происходит, то рано или поздно наступает истощение и декомпенсация. Распространенный вариант исхода – знакомая многим “хроническая усталость”, а также депрессия, которая часто может быть замаскирована психосоматическими симптомами.
В числе наиболее распространенных факторов – финансовые сложности, вопросы здоровья, профессиональные и семейные проблемы, затянувшаяся ситуация неопределенности, вынужденная изоляция или, наоборот, постоянное нахождение в тесном круге людей, конфликтная, токсичная среда в коллективе, экстремальные условия деятельности и множество других.
2) когда сила (интенсивность) стресса превышает наши возможности с ним совладать – травматический стресс.
Каждую травму вызывает стресс, но не каждый стресс вызывает травму. Поэтому, говоря о недавних событиях, вызвавших экстремальный стресс, мы можем называть их только “потенциально травмирующими” и прогнозировать развитие тех или иных последствий. О том, что событие было травматичным для человека, мы можем судить лишь ретроспективно. Травматический стресс затрагивает не только психику в ее физиологическом смысле, но и личность – то есть, самосознание и базовые представления о мире – “картину мира”. Смело можно говорить, что стресс – это реакция организма, а психологическая травма – реакция личности. Главный фактор, который определяет направление этой реакции и последствия события – то значение, которое человек придает этому событию и своей реакции на него. Иными словами – травматичным для нас оказывается опыт, полученный в процессе.
К событиям, которые могут вызвать психологическую травму и привести к длительным проблемам (Посттравматическому стрессовому расстройству, депрессии, тревожному расстройству и другим), относятся такие, которые несут непосредственную угрозу жизни, здоровью, достоинству человека, характеризуются внезапностью, неотвратимостью и масштабом (значимостью) последствий. Такие события, помимо чрезмерного стресса, вызывают острые, захлестывающие чувства страха, стыда и/или беспомощности. Такие чувства люди называют “непереносимыми”, “сокрушительными”. поскольку они действительно повреждают психические защиты и привычные шаблоны восприятия.
Например, такие, в которые вовлечено большое количество людей:
войны и террористические акты
техногенные, природные, гуманитарные катастрофы
аварии, крушения
Либо персональные события:
пытки и бесчеловечное, унижающее достоинство обращение или наказание
заболевание, несущее угрозу жизни, социальному статусу
преследование и незаконные обвинения в системе криминальной юстиции, включая крушение репутации
криминальное преступление – нападение, изнасилование и подобные драматичные события.
3) когда сочетаются эти факторы.
Постоянные выбросы адреналина в ответ на постоянные внезапные потенциально травмирующие события, которые приведены чуть выше, могут повредить кровеносные сосуды и артерии, повышая кровяное давление и повышая риск сердечных приступов или инсультов – на уровне физиологии. На уровне психики у людей, вынужденных переживать подобное, рушится представление о мире как безопасном и предсказуемом месте. Если субъективно человек оценивает свою реакцию как неэффективную – это приведет к дополнительным страданиям.
Хроническая активация механизма выживания: исследования показывают, что средний или высокий уровень кортизола может привести к ряду проблем со здоровьем, таких как увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, остеопороза, ожирения, проблемам с концентрацией внимания, нарушениям иммунной системы, в редких случаях, при очень высоком длительном уровне кортизола – к синдрому Кушинга. Хронический стресс мешает развитию, сил хватает в основном на поддержание жизнедеятельности. Нарушается внимание, память, настроение, человек буквально “застревает” в негативных сценариях. Хронический стресс существенно ухудшает качество жизни, делая человека хрупким, неустойчивым к жизненным вызовам и проблемам, которые неизбежно происходят в судьбе каждого. Если на фоне подобного функционирования с человеком происходит потенциально травмирующее событие из числа описанных выше – вероятность развития расстройств, связанных со стрессом, возрастает пропорционально накопленному опыту неудач. Негативные последствия будут тем вероятнее, чем драматичнее событие, чем меньше внешней поддержки получит человек сразу после происшествия и чем хуже была его/ее жизнь и состояние здоровья до события.
Стрессовая реакция начинается в головном мозге
Гипоталамус управляет телом через 2 компонента вегетативной нервной системы:
1. симпатическая нервная система работает как педаль газа в автомобиле и вызывает реакцию «бей или беги», обеспечивая тело приливом энергии, чтобы оно могло реагировать на предполагаемые опасности.
2. парасимпатическая нервная система действует как тормоз. Она способствует реакции «отдохни и переваривай», которая успокаивает организм после того, как опасность миновала.
Когда человек сталкивается с приближающейся машиной или другой опасностью, наши органы восприятия (глаза, уши, или то и другое), отправляют информацию в миндалевидное тело, которое интерпретирует изображения и звуки. Распознавая их, как представляющие угрозу, оно мгновенно посылает сигнал бедствия в гипоталамус.
После того, как миндалевидное тело посылает сигнал бедствия, гипоталамус активирует симпатическую нервную систему, посылая сигналы к надпочечникам, которые начинают активно посылать гормон адреналин в кровоток. Адреналин, циркулируя по телу, вызывает ряд физиологических изменений. Учащается пульс и артериальное давление, учащается сердцебиение, приливает кровь к мышцам, и жизненно важным органам. Учащается дыхание, в мозг поступает дополнительный кислород, повышая бдительность. Зрение, слух и другие чувства становятся острее. Также адреналин вызывает высвобождение сахара (глюкозы), снабжая дополнительной энергией все части тела и другие вещества, способствующие ускоренной регенерации тканей.
Ответ организма моментален – миндалевидное тело и гипоталамус запускают цепь описанных реакций до того, как мы способны полностью оценить происходящее. Это древняя система безопасности, “автопилот”, сотни тысяч лет помогающий выживать не только человеку, но и многим видам животных.
Когда первоначальный выброс адреналина утихает, гипоталамус активирует следующий уровень симпатической нервной системы в реакции на стресс, известный как ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Задача этого уровня – более продолжительное удержание симпатической нервной системы в состоянии мобилизации – если мозг продолжает воспринимать что-то как опасное (при посттравматическом стрессовом расстройстве люди воспринимают как опасные НЕ несущие угрозы ситуации). Сложная система взаимодействия гипоталамуса, гипофиза и надпочечников обеспечивает повышенную выработку кортизола.
После того, как опасность минует, уровень кортизола возвращается к норме – Парасимпатическая нервная система – «тормоз» – подавляет стрессовую реакцию.
Упражнение:
Важно! Если в настоящее время Вы чувствуете сильную эмоциональную боль, либо испытываете ощутимые сложности с регуляцией своих эмоциональных реакций, перейдите в раздел 3 – ***(активная ссылка) После того, как вам удастся достичь устойчивого состояния, пожалуйста, возвращайтесь сюда, чтобы продолжить.
Вспомните недавнюю ситуацию, в которой вы пережили стресс. Выбирайте то, что не выбило вас из колеи, однако негативные воспоминания присутствуют:
Обратите внимание – чем выше был уровень Вашего стресса, тем интенсивнее были ваши ощущения.
Какой опыт Вы вынесли из этого события? почему Вы выбрали его, как негативное? Был ли вызов, с которым Вы столкнулись, успешно преодолен? Если Вы снова окажетесь в подобной ситуации – будете ли Вы чувствовать, что способны справиться с ней эффективно?
Теперь вспомните очень радостное событие – из недавнего прошлого или из детства, когда у вас буквально “перехватило дух” от радости и счастья. Будет замечательно, если Вы вспомните событие намного интенсивнее предыдущего, связанное с обретением, достижением благодаря именно Вашим усилиям. Постарайтесь вспомнить подробно:
что вы чувствовали в теле?
какие испытывали эмоции?
о чем думали в тот момент?
Какое отличие Вы обнаружили между телесными симптомами в негативной ситуации и позитивной? Возможно, в первом случае телесные симптомы было сложнее припомнить? Какой опыт Вы вынесли? Как сегодня этот опыт сказывается на Вашей жизни?
Хорошая новость: мы способны обучать наш мозг, наше тело и нашу психику более эффективным способам реакций во время стрессовых событий и как следствие – повышать свою устойчивость и улучшать качество жизни.
Ключевую роль в этом процессе играет память.
Часто мы концентрируемся на негативных воспоминаниях и сценариях в попытке “подстелить соломки”, обезопасить себя от прежних неудач – мобилизация на “всякий случай”. Теперь Вы знаете, какую роль играет в этом Ваш мозг, и какую нагрузку приходится выдерживать телу и психике.
Общие рекомендации по снижению дистресса Вы найдете в разделе 4.1
1.2 Первый период – какая поддержка необходима пострадавшим на месте событий или сразу после.
Имея теперь представление о природе стресса, поговорим о помощи другим людям, оказавшимся в ситуации потенциально травмирующего стресса.
Представим ситуацию: крупная авария, погибших нет, но есть большое количество раненых и испуганных людей.
реакции могут быть следующими:
Бежать. Некоторые люди будут стремиться поскорее уехать или уйти от места опасности. Иногда испуг или шок настолько сильны, что люди могут подвергать себя риску – например, не будут чувствовать боли от опасной травмы.
Бороться. Некоторые участники событий могут прибегнуть к активными попыткам помочь другим – с пользой, либо с риском навредить себе или другим. Либо возможен вариант противодействия помогающим специалистам из-за шока.
Застыть – люди могут впасть в оцепенение, как краткосрочное, так и довольно длительное.
В таких обстоятельствах люди нуждаются в срочном реагировании. Обязательные правила: первыми в очереди на вмешательство являются очевидно необходимые специалисты – например, полицейские или пожарные (если ситуация того требует), затем медики. Если угроза отсутствует – сначала медики, потом специалисты других служб. Первое, что должен сделать обычный участник или свидетель событий – позвонить в полицию и вызвать скорую медицинскую помощь. Даже если может показаться, что срочная помощь не нужна.
Нельзя:
Нужно:
Важно! Если мы видим человека, охваченного сильными эмоциями, рыдающего, или кричащего, нужно позволить человеку выплеснуть эмоции, но не до полного истощения. Худшее, что мы можем сделать сразу после происшествия – помешать естественной реакции психики.
В описываемой ситуации каждому понадобится некоторое время, чтобы разрядить стресс реакцию, тем более, если активные действия (например, по спасению близкого) уже не нужны.
Хорошая новость заключается в том, что “траектория”, по которой будет развиваться реакция на потенциально травмирующее событие, во многом определяется первыми часами и днями после произошедшего. А это значит, что правильно оказанная поддержка способна существенно снизить длительность и масштаб психологических последствий. На этом наблюдении основана первая психологическая помощь – ППП, первое правило которой – доверие к собственным возможностям человека справиться с экстремальным воздействием ситуации. То есть, речь идет не столько о помощи, сколько о поддержке.
В самых общих чертах, стрессовая, потенциально травматическая реакция зависит от двух условий:
1) интенсивности стресса
2) наличия ресурсов
В свою очередь, ресурсы могут быть внутренние и внешние – к внутренним относятся психологические защиты, опыт переживания травм в течение жизни, нервно-физиологические особенности и др. К внешним ресурсам – окружение, безопасное место, объективная возможность действовать и др.
Все, что осуществляется в рамках ППП направлено на эти два звена – необходимо снизить уровень стресса и поднять уровень ресурса.
Более подробные рекомендации по оказанию первой психологической помощи Вы найдете в следующем руководстве: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44615/9789244548202_rus.pdf?sequence=45
Важно! Большая часть людей, пострадавших в результате экстремального стресса, способны восстановиться самостоятельно без серьезных последствий, имея достаточно внутренних ресурсов или внешнюю адекватную поддержку.
1.3. Принципы организации помощи для пострадавших сообществ:
Существует консенсус относительно принципов организации помощи для большого количества людей, о чем подробнее можно прочесть в этом руководстве: https://www.who.int/mental_health/emergencies/guidelines_iasc_mental_health_psychosocial_Russian.pdf
Краткое описание принципов для помощи в экстремальных ситуациях, в которые вовлечено большое количество людей: задействовать внутренние ресурсы сообщества:
Координация, согласованность действий.
Права человека и равенство. Цель – обеспечить максимальный уровень справедливости относительно наличия и доступности к мерам защиты психического здоровья и психосоциальной поддержки для каждого.
Участие общины/сообщества. Гуманитарные действия должны максимально способствовать участию местного пострадавшего населения в мерах минимального реагирования. Участие общин должно позволить различным подгруппам местных жителей сохранить или восстановить контроль над принятием решений и создать ощущение «собственной ответственности», что важно для обеспечения качества, справедливости и устойчивости.
Принцип «не навреди». Здесь важны координация, согласованность действий между группами оказывающих помощь для обмена опытом, информацией, устранения дублирования и пробелов.
Использование доступных ресурсов и потенциала. Как и в вопросе персональной помощи, для помощи общинам/сообществам необходимо укреплять их ресурсы и содействовать развитию местного потенциала.
Интеграция систем поддержки. Важно интегрировать все мероприятия и программы поддержки в местную среду – это поможет избежать стигматизации отдельных групп пострадавших и охватить больше людей, потенциально нуждающихся в поддержке.
Многоуровневая поддержка, позволяющая охватить как можно большее количество людей. нуждающихся в помощи и максимально задействовать внутренние ресурсы сообщества:
Реагирование на базовом уровне: когда задействовано все сообщество
Реагирование на уровне семья и части сообщества: группы риска
Реагирование на уровне общих, неспециализированных сервисов
Реагирование через специализированные сервисы
К числу психосоциальных факторов, которые способствуют защите здоровья взрослых людей, относятся: оптимистический взгляд на жизнь наряду с активностью и целеустремленностью, эффективные стратегии преодоления трудностей, чувство контроля над жизненными ситуациями и проявление позитивных эмоций. Как показывают эпидемиологические исследования, люди, которые успешно вписываются в социальную среду, меньше болеют и дольше живут. Качество межличностных взаимоотношений дома (отношения между родителями и ребенком и между супругами), на рабочем месте (отношения между работодателем и работником и между коллегами по работе) в настоящее время рассматривается в качестве основных факторов, определяющих состояние физического и психического здоровья – Доклад о состоянии здравоохранения в мире, ВОЗ, 2002 г.
К сожалению, иногда полноценную помощь на уровне сообщества организовать невозможно. Чаще всего это происходит по причине техногенной, природной катастрофы или военного конфликта и массовых репрессий со стороны государства в отношении граждан.
В данном случае необходимо укреплять внутренние и внешние ресурсы людей следующим образом: оказывать всю возможную помощь конкретным людям, группам и организациям гражданского общества, которых по какой-либо причине невозможно переместить в безопасное место. И помогать укреплять внешние (экономические, экспертные, социальные) и внутренние (психологическая стойкость, физическое здоровье, компетентность) ресурсов для людей, групп и организаций, которые смогли покинуть зону катастрофы.
Раздел диагностики поможет Вам сориентироваться в симптомах таким образом, чтобы Вы могли самостоятельно диагностировать отсутствие проблемы у себя или близких или ее наличие – и понять, когда следует обращаться за специализированной помощью. Описание каждого периода содержит описание внешних, объективно наблюдаемых и внутренне переживаемых изменений при посттравматическом реагировании, дополненное кратким клиническим описанием.
Итак, в момент переживания угрозы собственной смерти, смерти близких или большого количества окружающих людей либо угрозы утраты человеческого достоинства, человек переживает травматический стресс. Даже кратковременное переживание абсолютной физической и эмоциональной уязвимости может привести к долгосрочным страданиям – например, посттравматическому стрессовому расстройству, которое влияет на людей любого возраста и развивается у 25-30% людей, переживших травматическое событие (NICE, 2005). В ⅔ случаев люди, пережившие травматичные события, восстанавливаются и возвращаются к своему обычному функционированию.
Клиническая оценка пост стрессовых последствий обязательно учитывает время, прошедшее после травматического события и наличие симптомов, выступающих диагностическим критерием.
Важно! Диагноз “посттравматическое стрессовое расстройство” ставит врач!
Лечение должны проводить квалифицированные специалисты.
Современные протоколы лечения расстройств, связанных со стрессом, рекомендуют отдавать предпочтение травма фокусированной терапии и прибегать к медикаментозному лечению при необходимости, не используя этот метод в качестве единственного или наиболее эффективного.
Все, что по времени и симптомам можно отнести к периодам 2.1 и 2.2 не требует специализированного лечения, исключая ситуации, в которых может понадобиться медицинская помощь в связи с объективной физической потребностью (сердечно-сосудистые заболевания, предшествовавшие событию, другие проблемы со здоровьем, не вызванные событием, но требующие медикаментозной поддержки).
2.1. Первый период – до 3 дней после потенциально травмирующего события.
Все, что происходит в этот период, является нормальной реакцией человека на ненормальную ситуацию. Никакие реакции этого периода не могут быть диагностированы как расстройство.
Экспозиция (восстановление детальных воспоминаний травмы) сразу после травмирующего события усиливает страдание, поэтому опрос должен ограничиваться сбором информации, необходимой для оказания первой психологической помощи. Первая помощь после острой травмы включает в себя стабилизацию и поддержку, как описывалось выше.
В этом периоде может развиться острая стрессовая реакция – быстро проходящее явление, которое не требует вмешательства специалиста и редко попадающее в его “поле зрения”. Однако это очень чувствительный период и важно, чтобы человек получил деликатную поддержку и услышал, что это “Нормальная реакция на ненормальную ситуацию”. В последующий период – обычно несколько недель – до месяца – человек может быть погруженным в болезненные переживания, стремиться к уединению, чувствовать отчуждение от других людей, раздражительность, подавленность и иметь трудности сосредоточиться на чем-то, кроме мыслей о случившемся. Это тоже совершенно нормальная реакция – сознание должно усвоить, “переварить” болезненный опыт, интегрировать его в структуры памяти. Такие симптомы в большинстве случаев постепенно ослабевают, человек становится более контактным и включенным в актуальную реальность, возвращаются прежние интересы.
Важно! Если человек пережил тяжелую утрату, или возможен риск суицида (самообвинение; горе не заканчивается, и подобные очень тягостные реакции), в этот период необходимо деликатное но постоянное присутствие рядом с пострадавшим.
2.2. Второй период – в течение 2-х недель после потенциально травмирующего события
Диагностика продолжается и после окончания начального периода, включая оценку таких симптомов как повторное переживание, избегание/онемение и возбуждение и их последовательность во времени. Другие важные составляющие процесса оценки включают функциональную оценку, определение наличия ресурсов первичной помощи (напр. безопасное жилье, сеть социальной поддержки, дружеская забота, еда, одежда) и выявление предыдущего травматического опыта и смежных физических и психических расстройств, включая депрессию и злоупотребление алкоголем или наркотиками.
В этот период может проявляться эмоциональный ступор (невозможность переживать радость, огорчение, другие эмоции), отчуждение (отстраненность от общения, желание уединиться) и дереализация (ощущение, что все происходящее не реально, происходит как во сне), постоянное переживание стресса в снах или воспоминаниях и попытки избежать все, что напоминает о событии, которое травмировало. Может возникнуть расстройство адаптации: невозможность принять и приспособиться к стрессовой ситуации, например, к важному жизненному событию. Это выглядит как депрессия, тревога, печаль, безнадежность, ангедония (невозможность получать удовольствие), плаксивость, беспокойство, бессонница, мысли о самоубийстве, перепады настроения. Так же это может проявляться в поведении в форме безрассудства, пренебрежения семьей и друзьями, пренебрежения задачами и обязанностями и попытке самоубийства.
Если симптомы средне выражены, лучшей стратегией является «выжидающая тактика» – осторожное наблюдение за их проявлением. Через месяц должно быть проведено повторное диагностическое обследование.
Этот период является адаптацией человека к новой реальности; иногда требуется время, чтобы вписать произошедшее в свою жизнь. Роль безопасной, комфортной и принимающей среды здесь также важна и для окружения пострадавшего.
2.3. Третий период – от 1 месяца и более после потенциально травмирующего события
Если симптомы присутствуют более 1 месяца после травмы и существенно ухудшают функционирование человека, можно говорить о развивающемся посттравматическом стрессовом расстройстве:
Люди, страдающие ПТСР, непроизвольно, живо и болезненно переживают снова и снова фрагменты травматического события. Это переживание включает в себя вспышки памяти (флэшбеки), где человек действует или чувствует себя, как если бы событие снова происходило; ночные кошмары. Напоминания травматического события вызывают сильное угнетение, стресс и физиологические реакции. Симптомы повторного переживания могут принимать форму воспроизведения травматического опыта, у детей – повторяющихся снова и снова игр или страшных снов.
Избегание напоминаний о травме является еще одним ключевым симптомом ПТСР. Это относится к ситуациям, напоминающим о травме. Люди с ПТСР часто пытаются выбросить воспоминания из головы, не думать и не говорить об этом. С другой стороны, многие испытывают навязчивые воспоминания о произошедшем.
Люди, страдающие ПТСР также испытывают чрезмерное возбуждение, в том числе гипернастороженность, сверхбдительность относительно угрозы, преувеличенные реакции испуга, раздражительность и трудности с концентрацией внимания, и проблемы со сном. так же эмоциональное оцепенения или онемение. К таким симптомам относятся: отсутствие способности испытывать чувства, чувство отчужденности и отстранения от других людей, отказ от ранее значимых действий, а также утрата памяти о подробностях травмы.
Люди, страдающие от ПТСР иногда не могут обратиться за помощью и лечением месяцами или годами после проявления симптомов, несмотря на то, что ПТСР сильно ухудшает качество их жизни. Тем не менее, ПТСР – излечимое расстройство, даже если лечение начато через годы после травмирующего события. Оценка ПТСР может, однако, стать сложным вызовом, так как многие люди избегают говорить о травме и связанными с ней проблемами.
Важно! Если описанные ниже симптомы наблюдаются вместе 1 месяц и более, необходимо обратиться за помощью к специалисту:
2.4. Отсроченный ПТСР
Если симптомы травмы проявляются спустя 6 месяцев после травматического события, обычно говорят о расстройство с отсроченным началом. По данным исследований 15% всех случаев ПТСР имеют отсроченный характер. Часто отсроченный ПТСР не диагностируется, поскольку пострадавшие или близкие не связывают симптомы с травмирующим событием или событиями, произошедшими давно. Это усугубляется характерным избеганием всего, что связано с травмой – чаще всего пострадавшие не желают фокусироваться на том, что, например, кошмарные сновидения имеют сюжет, связанный с травмирующим событием. Поэтому важно проводить информирование о возможных последствиях.
2.5. ПТСР, осложненный дополнительными факторами
Факторы риска
Ряд факторов риска делают людей более восприимчивыми к эмоциональной и психологической травме.
Травма и сопутствующие заболевания
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) сопровождается большим количеством других психическихрасстройств, самым распространённым из которых является депрессия. Депрессия, сопровождающая ПТСР, протекает тяжелее, чем ПТСР или депрессия по отдельности. У лиц, страдающих депрессией, сопровождающей ПТСР, наблюдались более выраженные симптомы по сравнению с теми, кто страдал только от ПТСР или только от депрессии.С своем труде «Посттравматические стрессовые расстройства и симптомы соматизации» (1998 г.) П. Андрески и другие отметили, что из всех психиатрических расстройств ПТСР наиболее сильно связано с соматизацией и особенно болями, необъяснимыми с медицинской точки зрения.
Все большее признание получает идея об общности симптомов болей в спине, шее, фибромиалгии, раздраженного кишечника, хронической усталости и ПТСР.
В ходе ряда исследований была доказана возможность существования прямой связи между ПТСР и риском развития гипертонии.
Расстройство пищевого поведения ассоциируется с повышенным риском развития ряда заболеваний, включая заболевания сердечно-сосудистой системы. Ученые зафиксировали высокий показатель массы тела у лиц, перенесших ПТСР более десяти лет назад. В результате они пришли к выводу, что ПТСР может способствовать развитию РПП. Эта взаимосвязь также была доказана в ходе клинических исследований (McFarlan, 2010).
С повышенным риском развития сердечной коронарной недостаточности связана степень выраженности посттравматических симптомов, а не диагноз ПТСР как таковой.
Соматический дистресс (СД) это психическое расстройство, для которого характерны симптомы физического заболевания или травмы, которые невозможно полностью объяснить общим состоянием здоровья или непосредственным воздействием психоактивного вещества, либо другим психическим расстройством.
2.6 рекомендации относительно методов психотерапии и фармакологических препаратов.
Если симптомы присутствуют более 3 месяцев после травмы (ПТСР):
Чего делать нельзя:
Фармакотерапия не должна применяться как терапия первого и единственного вмешательства при ПТСР.
Нетравмофокусированные вмешательства (такие как релаксация или недирективная терапия), которые не адресуются травматической памяти, как правило, не применяются.
Следует исключать проведение обособленных, коротких, одноразовых сессий-вмешательств (в частности, техники дебрифинга), ориентированных на травматический инцидент.
Немного статистики:
Представители социальной сферы – правозащитники, социальные работники, врачи, психологи имеют дело с людьми и их проблемами и как правило, работают в условиях повышенного стресса. Постоянное взаимодействие с чужим травматическим материалом оказывает воздействие, которое рано или поздно отразится на самочувствии и характере отношений с коллегами и близкими профессионалов. Это неизбежный профессиональный риск. Однако, если необходимость заботы о своем ментальном здоровье осознается, риск может быть преодолен, а опыт, полученный в процессе, послужит профессиональной и личностной интеграции.
3.1 предотвращение выгорания.
Профессиональный синдром эмоционального выгорания не является заболеванием, а классифицируется как синдром, который служит частой причиной обращений за медицинской помощью: «эмоциональное выгорание — это синдром, признаваемый результатом хронического стресса на рабочем месте, который не был успешно преодолен. Он характеризуется тремя признаками:
ощущение мотивационного или физического истощения;
нарастающее психическое дистанцирование от профессиональных обязанностей или чувство негативизма или цинизма к профессиональным обязанностям;
снижение работоспособности.
Эмоциональное выгорание касается непосредственно профессионального контекста и не должно применяться к опыту из других сфер жизни» – Международная классификация болезней, 2019 г.
Все еще популярное убеждение “ хороший сотрудник – это ярко горящий на работе сотрудник” часто приводит к негативным последствиям для психического здоровья. По сути, речь идет о дистрессе, который испытывает мотивированный, любящий свою работу человек, оказывающийся в дискомфортных условиях. Этот конфликт приводит к истощению организма, цинизму (по отношению к себе или другим) и утрате ощущения личной эффективности.
Условия, которые приводят к выгоранию:
риск профессионального выгорания высок у сотрудников коллективов с плохо выстроенными или стихийными организационными процессами;
в коллективах, в которых люди работают в истощающих условиях – постоянные овер-таймы, высокая ответственность и нагрузка, дискомфортная, агрессивная среда, либо опасные условия;
сотрудники не получают достойной компенсации – финансовой или ценностной (для многих людей важно делать то, что приносит пользу другим);
сотрудники не имеют условий для карьерного либо профессионального роста или доступ к развитию серьезно затруднен.
Динамика выгорания
Идеализм и чрезмерные требования:
работа имеет большую ценность, причем требования могут быть завышены как со стороны руководства, так и субъективно – сотрудником по отношению к себе. Лучшей иллюстрацией здесь может служить образ “идеального” врача. Сверхценность любой деятельности практически всегда сталкивается с реальными условиями, в которых она реализуется. Конфликт между ожиданием и реальностью приводит к дистрессу.
Эмоциональное и физическое истощение:
симптоматика здесь может разнообразной – головные боли, нарушение аппетита, сна, чувство опустошенности, и многие другие. Важно установить, что эти симптомы вызваны именно рабочей ситуацией. Если Вы замечаете, что при мыслях о работе у Вас портится настроение, нет сил или вдохновения заняться делами, Вы чувствуете усталость, растерянность, неэффективность, либо очень долго “собираетесь с силами” выполняя что угодно, кроме рабочих задач – пора всерьез задуматься о мерах преодоления рабочего дистресса.
Дегуманизация как способ не эффективного совладания:
дегуманизация может быть направлена на себя – “у меня ничего не получается; я никогда не осилю эту задачу; от меня ничего не зависит; нет смысла пытаться; так и на других. На коллег – “бездарные, равнодушные, агрессивные, конкурирующие, меркантильные”, или на клиентов – “потребители; жалуются больше, чем следует; неблагодарные; требовательные” и так далее. Этот список приведен лишь в качестве вспомогательной иллюстрации.
Отвращение:
в отношении себя, других, цели деятельности, или всего вместе. На этом этапе наступает крах, который может быть выражен в увольнении, уходе по собственному желанию или в болезни.
В реальных условиях зачастую все не так очевидно. Тем более, люди склонны доверять собственным чувствам и суждениям, и нам может понадобиться время, чтобы осознать причину подобных реакций. Поэтому диагностировать выгорание действительно сложно.
Как быть?
Кристина Маслач, которая внесла, пожалуй, наибольший вклад в изучение синдрома профессионального выгорания, рекомендует следующую стратегию, основанную на ряде экспериментов, которые она и коллеги проводят уже несколько десятилетий. Краеугольным камнем этой стратегии является принцип совпадения работы и человека. Что на практике означает – работа, даже самая любимая и самая уважаемая, не должна подчинять себе жизнь человека. Команде исследователей удалось выделить 6 зон, в которых нарушение баланса между ресурсами человека и требованиями профессиональной деятельности с большой вероятностью может привести к выгоранию:
Нагрузка. Нагрузка не должна быть чрезмерной для конкретного человека. Если нагрузка постоянно увеличивается – очевидно, человек будет испытывать стресс.
Контроль. Профессиональная деятельность подразумевает конечно же контроль за сотрудником. Однако, как Вы знаете из предыдущих разделов, чувство утраты контроля над собственными действиями является значимым стресс-фактором. В данном случае важно, чтобы человек имел некоторую свободу в принятии решений, выбора стратегий или тактик, имел возможность привносить идеи. Каков объем и характер этой свободы – зависит и от деятельности и от потребностей конкретного человека.
Вознаграждение. Каждому человеку необходимо подтверждение, что он хорошо выполняет свою работу. Это подтверждение выражается в деньгах и признании. Вряд ли сотруднику удастся ощущать баланс, если что-то одно будет отсутствовать. На признание нельзя купить продукты в магазине и оплатить счета. Но и деньги без признания заслуг не дают чувство значимости.
Сообщество. Насколько хороши отношения с сослуживцами, членами профессионального сообщества или с клиентами? Есть ли поддержка, общие интересы, чувство удовлетворения от совместной деятельности? Профессиональные отношения, как и любые другие, имеют большое значение.
Справедливость. Эта зона весьма субъективна. Если человек чувствует, что по отношению к нему поступают несправедливо – например, дискриминируют, баланс нарушается.
Ценности. Если человеку приходится поступать неэтично или непрофессионально, это может быть весьма серьезным фактором стресса.
Если вы обнаружили существенный дисбаланс хотя бы в одной зоне, возникает вопрос – что мы можем изменить к лучшему? Правильный ответ – нужно менять среду, не сотрудника. Это означает, что необходимо улучшать условия и правила в коллективе, поскольку в данных обстоятельствах человек является “симптомом”, а не причиной. Однако в реальности это не всегда возможно.
Как Вы помните, любой дистресс завершившийся негативно, ослабляет нас. Подобные сценарии, накапливаясь, могут существенно подорвать способность человека справиться с серьезным жизненным вызовом. Если Вы определили условия своей работы как неудовлетворительные, но не можете изменить среду к лучшему и не имеете возможности поменять работу, инструменты, которые есть в Вашем распоряжении – это осознанность и забота о себе:
наращивание собственной устойчивости перед стрессом. Эти усилия всегда принесут плоды. Подробнее читайте в разделе 4.1
3.2 викарная травматизация
Косвенная/побочная (в английском варианте – заместительная) травматизация – это изменение внутренних переживаний того, кто оказывает помощь/услугу в результате сопереживания и интенсивного взаимодействия с людьми, пережившими травмирующий опыт. Эмоциональное воздействие, которое профессионалы получают в результате работы с людьми, когда они слышат их истории о травмах и становятся свидетелями боли, страха и ужаса выживших после травмы.
Попросту говоря, мы переполняемся чужим травматичным материалом.
Симптомы:
Сааквитне утверждает, что воздействие на «я» настолько негативно, что влияет на «я-концепцию, систему координат, особенности восприятия, памяти, основные убеждения и психологические потребности» (2002, с. 447). По сути, пять областей особенно уязвимы для тех, кто поддерживает травмированных людей. Это безопасность, доверие, уважение, контроль и близость (Pearlman & Saakvitne, 1995; Trippany et al, 2004).
3.3 вторичный травматический стресс
Возникает, когда мы слушаем об опыте травмы клиента, очень похожем на наш собственный травматичный опыт (например, семейный абьюз. Или история с серьезным соматическим заболеванием – одинаковый диагноз и т. д.).
Таким образом наши болезненные переживания могут усилиться или вновь стать ощутимыми от соприкосновения с похожей историей.
Это не триггер – понятие, которым мы привыкли оперировать, имея дело с травмированными людьми, поскольку триггером является объективно безопасная ситуация, но субъективно и автоматически воспринимаемая человеком, как несущая угрозу. Тем более, триггером могут выступать не только события, но и предметы/запахи/звуки.
В этом случае речь как раз о схожести действительно травмирующих событий, уже произошедших или происходящих с консультантом и клиентом.
Вторичный травматический стресс может усиливаться, если мы знаем, что кроме схожести наших травм жизненный контекст клиента крайне неудовлетворителен. Например, человек не имеет доступа к справедливому правосудию, не получает должной компенсации, подвергся нарушению прав и дополнительным страданиям на почве дискриминации, по причине несчастливой случайности и тому подобное.
Коварство этой ситуации состоит в том, что консультантам сложно признать, что они плохо себя чувствуют в связи с историей клиента. Часто люди склонны относить эмоциональный дискомфорт, возникающий в связи с вторичным травматическим стрессом, на счет сопереживания клиенту.
Запрет на сопереживание является плохим решением – ваш мозг и ваше тело все равно будут испытывать дистресс.
Техника безопасности:
– осведомленность о симптомах вторичной травматизации;
– возможность ограничивать свою работу с историями, которые могут вызвать вторичный травматический стресс. Например, если Вы пережили тяжелую утрату, и все еще чувствуете сильную душевную боль в связи с этим, Вам не стоит консультировать и оказывать услуги клиентам, которые только что пережили подобное;
– хороший отдых без мыслей о работе;
– бережное отношение к своему сну, режиму питания;
– осознание нормальности и уместности своих негативных чувств в ответ на травмирующие истории;
– способность при необходимости обратиться за помощью – к коллегам, руководству, близким, либо к психологу;
– процедуры и политики для команд, работающих интенсивно в системе оказания помощи пострадавшим и информирование профессионалов, выполняющих такую работу, о рисках.
Помните – готовность встречаться со своими чувствами развивает психологическую устойчивость и помогает Вам быть чутким к себе, своим клиентам и окружающим.
Что поможет нам отключить защиты “бей-беги”, которые помогали выживать в очень сложных условиях? Тем более, как Вы уже знаете, этот механизм закрепляется, если угроза была чрезмерной, продолжительной или часто возобновлялась? Осознанность. Позитивный опыт – в восприятии себя, укорененности, жизни с другими. Контроль над стрессом. Для этого понадобится намного меньше усилий, чем требуется для выживания в постоянном дистрессе.
4.1. Общие правила преодоления стресса
Удовлетворительное вознаграждение – этой фразой можно коротко охарактеризовать цель, преследуемую усилиями по преодолению стресса. Может показаться, что очевидные вещи, известные каждому, неспособны существенно изменить Вашу жизнь к лучшему, однако это не так. Если Вы внимательно прочли предыдущие разделы, Ваша способность к самонаблюдению выросла. На данном этапе Вы, вероятно, умеете замечать, когда и в связи с чем уровень Вашего стресса повышается. Теперь, если Вы научитесь заботе о себе и станете достигать результата в формировании новых полезных привычек, Ваша стрессоустойчивость значительно возрастет.
Израильский психолог, профессор Мули Лахад, в 2004 разработал модель BASIC Ph. Она фокусируется на естественных человеческих механизмах преодоления трудностей, Модель описывает 6 важных сфер, присутствующих в жизни практически каждого человека. Для каждой из сфер мы можем использовать конструктивный стиль совладания, и чем больше этих сфер в нашей жизни надежно функционируют, тем большей устойчивости мы способны достичь, чтобы вновь обрести чувства уверенности в себе и контроля над собственной жизнью даже в сложных условиях.
Оцените каждую из сфер в своей жизни. Проанализируйте, насколько хорошо каждая функционирует. Если Вы обнаружили, что существует то, что Вы раньше не использовали – сейчас самое время начать!
4.2 техники стабилизации
Любая техника требует освоения. Вам понадобится время и определенные усилия. Подберите то, что подходит Вам наилучшим образом и используйте для того, чтобы оставаться в нормальном функциональном состоянии.
Дыхательная техника
Дыхание является фундаментальной функцией организма наряду с едой, сном, испражнением и мочеиспусканием. Из перечисленных функций дыхание наиболее активно задействовано при мобилизации организма, поэтому его также стоит практиковать для стабилизации.
Сделайте глубокий вдох и как можно медленнее выдохните. Вы можете растянуть выдох до 30 или больше секунд, но это необязательно. Вы должны подобрать комфортное для себя соотношение между вдохом и выдохом. Попробуйте делать глубокий вдох на «раз-два», а выдох растяните на «три-четыре-пять». Уделите этому упражнению 10 минут. Повторяйте его ритмично с регулярными остановками до тех пор, пока не почувствуете наступление покоя.
После того, как Вы освоите технику и сможете выполнять ее, не сосредотачиваясь на счете, обязательно начинайте применять ее в ситуации (если обстоятельства позволяют) или сразу после, когда Вам необходимо сохранять самообладание.
Техника “Безопасное место”
Упражнение, которое способно помочь обрести эмоциональную стабильность, сохраняющуюся при любых беспокойствах. Будет полезно людям, которые не могут расслабиться, так как чувствуют потребность “сохранять бдительность” — потребность, которая могла быть вызвана травмой. В недавнем исследовании EMDR о психотерапии посттравматического стрессового расстройства сообщается, что данное упражнение особенно полезно для людей, переживших насилие.
Цель упражнения — создать в воображении безопасное место. Этот своего рода эмоциональный оазис будет использоваться для временного отдыха, способствующего снижению беспокойства, а также совладанию с травматическим материалом. Некоторые люди пытаются использовать образ, обычно ассоциирующийся с чувством покоя, но на практике оказывающий на них противоположное действие, поскольку он слишком тесно связан с травматическим событием. Например, человек может пытаться представить прекрасное морское побережье, игнорируя возможность ассоциативного возникновения тревожности, связанной со случаем нападения на берегу моря. Очевидно, что в этом случае должно быть найдено другое безопасное место.
Приведем описание упражнения.
Выполнять упражнение следует дома каждый день, вызывая у себя положительные чувства и ассоциирующиеся с ними слова и образы, используя при этом релаксационную аудиозапись или выполняя другие упражнения на расслабление.
Важно! Иногда, если человек пережил сильный травматический опыт может быть сложно сразу найти образ безопасного места, это нормально, просто нужно больше времени.
Техника “замечание позитивных моментов в течении дня”
Начните записывать по три приятных момента ежедневно : утром, днем и вечером. Например, выходя из дома дома утром вы замечаете красивую птицу или чувствуете приятный запах. Запишите свои ассоциации с этим моментом, может быть он напоминает вам о чем-то из детства, или другой приятный опыт, замечайте свои эмоции и телесные реакции в этот момент. Возможно, у вас появятся импульсы к действию , например, сделать что-то приятное для себя.
Ресурсные моменты из этой техники можно закрепить с помощью следующей техники.
Техника ”Объятие бабочки”
Представляет двухстороннюю стимуляцию, которую можно выполнять самостоятельно для переработки травмирующего материала или усиления ресурса . Её можно также рекомендовать для самоуспокоения. Мы предлагаем использовать её для закрепления и накопления ресурсного материала
– Скрестите руки на груди, кисть каждой руки ложится на грудную клетку.
– Кончики средних пальцев каждой руки находятся под ключицей, а другие пальцы покрывают область между ключицей, плечом и грудиной.
– Если хотите – то можете сцепить большие пальцы пук, имитируя тельце бабочки, а ладони будут крыльями
– Можете закрыть глаза, или приоткрыть, глядя на кончик носа
– Начните медленные поочерёдные постукивания, имитируя взмахи крыльев бабочки. Пусть руки двигаются свободно. Продолжайте около минуты.
– Вы можете дышать медленно и глубоко, сосредотачиваясь на мыслях, ощущениях или образе.
– Остановитесь, если приятные ощущения усиливаются повторяйте несколько раз (пока приятные ощущения не перестанут усиливаться).
Важно! Если почувствуете неприятные ощущения или нахлынут болезненные воспоминания – лучше остановить эту технику.
Техника «Внутренний помощник»
Образ внутренних помощников, которые есть у вас, поможет вам иметь больше сил и справиться с проживаниями прошлого и, возможно, будущего.
Сядьте удобно, возможно Вам удобно выровняться или наоборот приспуститься в кресле. Ви можете закрыть глаза чтоб контактировать более тесно с внутренними переживаниями. Если вы решили не закрывать глаза, то выберете одну точку, чтобы не отвлекаться на внешние образы. Если слова, которые я говорю, вам не подойдут, то вы можете пропускать их мимо ушей, как будто бы это ручей журчит. Представьте, что вы входите в контакт со своей внутренней мудростью, интуицией, внутренним знанием. Прочувствуйте её и попытайтесь связать с одним или несколькими существами. Это не обязательно должны быть реальные люди, могут быть и придуманные персонажи, но важно, что они могут всегда помочь.
Это те существа, которые будут вас поддерживать, сопровождать и утешать. Могут быть сказочные герои, которые обладают особенной силой. Может это какая-то энергия, особенная и сильная. Откройте себя для восприятия – возможно вы почувствуете, увидите или услышите присутствие этого существа.
И подумайте, есть ли у вас важный вопрос из повседневной жизни. С этим вопросом вы можете обратиться к существу. Или же подумайте, какую другую поддержку вы бы хотели получить от внутреннего помощника.
Не спешите… Формулируйте свои вопросы как можно четче. И откройте для себя возможность получить любой ответ, какой бы ни прозвучал. Не старайтесь оценить ответ. Помните, что ответ не обязательно будет оформлен в слова. Он может прийти в образах, звуках, чувствах, ощущениях в теле.
Некоторое время дайте этому ответу подействовать на вас. Не важно, понимаете ли вы этот ответ или нет.Если вы получили ответ – выразите благодарность своим помощникам и внутренней мудрости. Вы можете попросить помощников всегда вас сопровождать и помогать вам по первому зову.
А сейчас возвращайтесь обратно в помещение, где вы физически находитесь. Глубоко вдохните, выдохните и открывайте глаза
Другие техники “заземления”
В ситуациях, когда требуется достичь спокойствия, но ситуация не предполагает использования дыхательной техники или более сложных. Вы можете прибегнуть к следующим инструментам, не менее эффективным, однако незаметным для окружающих: